临床上常遇到痰液潴留患者，针对其咳嗽能力也通常以主观评估为主，如观察询问咳嗽咳痰的症状：是否咳痰、痰液的性质以及廓清难易程度等，缺少定量评估， 因此 是否有客观的指标评价其咳嗽功能的强弱是许多医务人员想要了解的内容？咳嗽是机体先天的神经反射，也是最重要的呼吸系统保护性反射之一。咳嗽通过产生高速呼气气流，排出气道的异物或分泌物，确保气道通畅以及避免误吸的发生。研究表明，对于机械通气患者，咳嗽力度强的气管插管患者拔管后发生呼吸衰竭再插管的风险较低，而再插管致患者的医院肺炎增加8倍、死亡增加5倍；对于脑卒中患者有自发性咳嗽的峰值流量(peakcough flow，PCF)每增加1L/min，肺炎风险降低0.6%。因此，及时有效的咳嗽力度评估对判断患者误吸风险以及预测患者拔管是否成功起关键作用。本文就患者咳嗽力度评估方法及其应用进行探讨。 · 判断咳嗽能力的方法 · 咳嗽能力的强弱与患者意识状态、吸气末肺容量以及呼气流速相关，在临床上常用半定量咳嗽强度评分（semiquantitativecough strength score) 、咳嗽峰流速（cough peak expiratory flow）、白卡试验（ white card test）、气管插管气囊压力变化（ endotracheal tube cuff pressure,ΔPcuff）、肺功能指标以及膈肌活动度直接或间接的判断咳嗽能力的强弱，具体方法应用如下： · 1 半定量咳嗽强度评分（semiquantitative cough strength score)· SCSS是通过观察患者的咳嗽强度来得出相应分值，有一定的主观性。 操作方法：嘱患者尽可能地多次咳嗽，将咳嗽强度从弱到强采用0-5分 0分=没有咳嗽； 1分=没有咳嗽，但可以听见口腔里的气流声； 2分=弱（勉强）可听到的咳嗽； 3分=清楚可听到的咳嗽； 4分=较强的咳嗽； 5分=连续强咳。 将0-2分的患者归为咳嗽力度弱，将3-5分归为咳嗽力度强。 · 2 咳嗽峰流速（cough peak expiratory flow）· CPEF是测量咳嗽期间个人的最大呼气速度，代表通过支气管的气流，与气道阻塞程度成反比。该测定方法由Bach等在1996年提出，是咳嗽力度评估的主要工具之一。在往期文章第55期有详细的阐述→ 第55期 ‖ 呼气峰值流量（PEF）在哮喘诊断与预测ICU患者脱机拔管时机的应用CPEF量方法： 测量时患者床头抬高30-45° ,患者耐受的话可取坐位，指导患者做咳嗽动作，随后将峰流量测量仪连接到人工气道的末端，嘱患者进行深吸气至肺后用力咳嗽，连续记录3次咳嗽峰流量，取最大值。 研究提示60L/min作为临界值，因为CPEF测量值≤60L/min的患者再插管的可能性是＞60L/min患者的5倍 临床上对于非气管插管患者也有测定PCF来判定其咳嗽能力，研究显示PCF＞160L/min才能够主动清除气道分泌物以达到成功拔管的最低要求，并且至少需要270L/min的PCF来防止并发上呼吸道感染期间肺部并发症的发生。 · 3 白卡试验（ white card test）· WCT是通过白色卡片的是否潮湿来判断患者的咳嗽力度，有Khamiees等在2001年提出。 操作方法：在气管拔管之前，于气管内导管末端1-2cm处置1张白色卡片，要求患者进行3-4次咳嗽，然后观察白色卡片上是否有潮湿。如果卡上出现任何潮湿，即为阳性，说明患者的咳嗽力度尚可。有研究证实，对于3-4次咳嗽仍不能够将卡片弄湿的患者，其拔管失败的可能性是能够将卡片打湿患者的3倍。 如同前面提到的半定量咳嗽评分一样，白卡试验虽具有廉价、简便等优点，但也存在主观性较强的缺点。 · 4 气管插管气囊压力变化（ endotracheal tube cuff pressure,ΔPcuff）· 操作方法：将患者气管插管内的痰液抽吸干净，患者床头抬高30-45° ，让患者做3次自主咳嗽，用气囊压力表对气囊进行取样后，取最好的一次咳嗽数据。在患者咳嗽之前，需要设置一个基础（基线）气囊压力Pcuff被设置为每例患者，每次咳嗽，得到一个Pcuff值，ΔPcuff为咳嗽测量值减去基线压力值。2020年，O′Neill等观察42例患者ΔPuff与CPEF的数据，结果证实两者呈显著正相关。表明 ΔPcuff可用于测量咳嗽力度以预测拔管成功与否。 · 5 肺功能· 由于肺部的流量特征以及肺容量会对呼气肌的长度以及由此产生的压力生成能力的影响。因此CIV、FRC以及FEV1/FVC都会影响PCF，从而影响咳嗽能力。在一项关于脑卒中咳嗽功能障碍的研究结果显示咳嗽前吸气容积(coughinspired volume，CIV)，CIV减少能够有效地预测PCF的降低。功能残气量(func-tional residual capacity，FRC)减少会导致PCF受损。FEV1/FVC是作为判断是否存在气道阻塞的指标，也与PCF有一定的相关性。 · 6 膈肌活动度· 2019年Norisue等对56名健康成人分别行膈肌活动度的超声评估与CPEF测定，结果证实两者显著相关，说明咳嗽力度强弱与膈肌偏移相关，可用于对患者的咳嗽力度进行测评。 操作步骤：如常规膈肌彩超一般，患者取仰卧位，指导患者进行3次最大限度且有效的自主咳嗽，同时测量膈肌偏移幅度。 · 总结 · 上述咳嗽力度测评工具各有利弊，其中CPEF/PEF相对成熟，是目前临床上评估咳嗽力度的主要工具，适用于各种类型的患者。膈肌超声作为评估患者咳嗽能力的方法在近些年较为流行，需要更多高质量的研究。 · 参考文献 · [1]宋申敏,赵明曦,孙建华,秦宝洁,李尊柱,罗红波,李奇,邓海波.气管插管患者咳嗽力度评估方法及应用研究进展[J].护理学杂志,2021,36(13): 111-113. [2]李毅,余和平.脑卒中后咳嗽功能障碍的研究进展[J].中国临床新医学,2021,14(05):518-522. [3]BachJR, Saporito LR. Criteria for extubation and tracheostomy tube removal for patients with ventilatory failure. A different approach to weaning. Chest. 1996110(6):1566-1571. doi:10.1378/chest.110.6.1566 [4]KhamieesM, Raju P, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Predictors of extubation outcome in patients who have successfully completed a spontaneous breathing trial. Chest. 2001120(4):1262-1270. doi:10.1378/chest.120.4.1262 [5]高心晶. 咳嗽峰流速对于拔管结果预测的临床研究[D].天津医科大学,2007.参考答案
7.（3分）交待刘富因香改生性邋遢而坚持离婚，香改气急落下咳嗽病根，为下文刘富误会天鹅的学名及带香改治病伏笔。
8.（3分）让刘富认定了动物园是咳嗽天鹅最理想的去处，与下文病鹅被杀构成反讽；“成双结对”的天鹅喻示刘富与香改关系的修复。
9.（3分）“刺痛”侧重于刘富与天鹅感同身受伤痛，“长了锈”“弥漫”语句指人的虐行让刘富身心受伤。
10.（3分）A
11.（2分）附原文语句：当他听见后排座上突然响起的咳嗽声时，竟有了几分失而复得般的踏实。
评分说明：刘富对“咳嗽”前后不同的感受（1分）；表达方式与上文契合（1分）。
12.（6分）结构上，以“咳嗽天鹅”的故事巧妙地勾连起刘富与“香改”和“天鹅”两种关系,结构紧凑便于叙事；内容上，以病且老的天鹅作为试金石，刻画出变得有人情味的刘富，理性却不尊重生命的景班长等人物形象。天鹅“咳”声的停息引发人们反思如何对待生命，对待身边人。
评分说明：结构作用2分，内容作用（人物形象2分，主旨2分）4分。
